Pflegebegutachtung: Was ist zu tun?

Um einen Pflegegrad zu beantragen muss im ersten Schritt ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Im weiteren Verlauf beauftragt die Pflegeversicherung den Medizinischen Dienst mit der so genannten Begutachtung. Aber was hat es mit der Begutachtung auf sich? Wie kann man sich darauf vorbereiten? Und was passiert danach?

Was ist eine Pflegbegutachtung?

Durch die Pflegebegutachtung wird anhand von einheitlichen Bewertungskriterien geklärt, inwieweit jemand pflegebedürftig ist. Die Begutachtung erfolgt durch den Medizinische Dienst. Das ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Für Privatversicherte ist MEDICPROOF zuständig.

„Laut dem 11. Sozialgesetzbuch gelten Personen als pflegebedürftig, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.“

Durch die Begutachtung wird der Pflegebedarf ermittelt und an die Pflegekasse weitergeleitet, die dann über den Pflegegrad entscheidet. Bei Bedarf wird der oder die Gutachter*in im Gutachten für die Pflegekasse auch Empfehlungen für Hilfsmittel vermerken, die den Pflegealltag zukünftig erleichtern sollen.

Was passiert bei einer Pflegbegutachtung?

Der Medizinische Dienst oder MEDICPROOF setzt sich zwecks einer Terminabsprache mit der pflegebedürftigen Person oder der/dem Bevollmächtigten in Verbindung. Die Begutachtung findet meist zuhause statt. Dort macht sich der/die Gutachter*in ein Bild der Situation – dafür werden spezifische Fragen gestellt, die sich an festgelegten Bewertungskriterien orientieren. Diese sind für alle Pflegekassen bindend, unabhängig davon, ob gesetzlich oder privat versichert.

Ziel der Begutachtung ist es, den tatsächlichen Unterstützungsbedarf zu ermitteln und so den entsprechenden Pflegegrad zu bestimmen. Niemand sollte das Gefühl haben, sich mit überraschend guten Leistungen präsentieren zu müssen. Auch sollte davon abgesehen werden, die Selbstständigkeit und die vorhandenen Fähigkeiten schlechter als tatsächlich darzustellen.

Der Hausbesuch kann bis zu eine Stunde dauern. Dabei wird sich der/die Gutachter*in vor allem mit der pflegebedürftigen Person austauschen und sich darüber informieren, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen sie zurechtkommen muss und wobei genau im Alltag eine andere Person helfend eingreifen muss..

Tipp: Wir empfehlen ausdrücklich, dass bei der Begutachtung eine weitere Person anwesend ist, die mit der Situation und den Herausforderungen vertraut ist. Das kann ein*e Angehörige*r sein oder eine Pflegeperson. So können die betroffene Person unterstützt und vielleicht auch wichtige Aussagen beigesteuert werden.

Welche Bewertungskriterien werden angewendet?

Um die Pflegebedürftigkeit einzuschätzen, ermitteln die Gutachter in sechs Lebensbereichen den Grad der Selbständigkeit. Mit dem „Neuen Begutachtungsassessment“ (NBA) ist dazu ein umfassender, pflegewissenschaftlich fundierter Begutachtungsansatz geschaffen worden. Jedes der sechs zu bewertenden „Module“ (Lebensbereiche) umfasst unterschiedlich viele Unterpunkte, die bewertet werden. Je nachdem in welchem Grad Fähigkeiten oder die Selbständigkeit noch vorhanden sind, werden Punkte vergeben, die dann anschließend zusammengezählt und unterschiedlich gewichtet werden:

1. Mobilität (10%): Wie selbstständig kann der Mensch sich bewegen, fortbewegen? Kann er z. B. eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen? Kann er sich alleine auf- und umsetzen?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15%): Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Werden Risikosituationen erkannt, eingeschätzt und vorgebeugt? Können für sich selbst Entscheidungen getroffen werden? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%): Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstlichem oder aggressivem Verhalten?
4. Selbstversorgung (40%): Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen: Wird bei der Körperhygiene, beim Essen und/oder Trinken Hilfe benötigt? Ist der Besuch der Toilette ohne Unterstützung möglich?
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%): Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen? Können Medikamente selbst eingenommen werden? Können Messungen (Blutzucker,Blutdruck) eigenständig durchgeführt werden? Können die Betroffenen, auch mit Hilfsmitteln wie einem Rollator oder einer Prothese selbständig umgehen, eigenständig einen Arzt aufsuchen?
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%): Wie selbstständig kann der Betroffene den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen? Sei es durch Telefongespräche, Besuche im Café, der Skatrunde oder einem Spaziergang im Park.

Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Wie bereitet man sich auf eine Pflegbegutachtung vor?

• Ein Pflegetagebuch führen: In den Tagen vor der Begutachtung den Unterstützungsaufwand schriftlich festhalten. So wird einem bewusster, wie oft und wobei eine andere Person eingreifen/helfen muss und die Fragen des Gutachters können leichter beantwortet werden.
• Den Termin planen: Wann braucht die betroffene Person am meisten Unterstützung? Der Termin sollte zu genau der Tageszeit stattfinden, um den Bedarf entsprechend realistisch darzustellen.
• Unterstützung vor Ort: Ein*e Angehörige*r oder eine Pflegeperson kann Halt und Unterstützung bieten. Wer ist dafür die richtige Person? Direkt bei der Terminplanung berücksichtigen, wer bei der Begutachtung dabei sein sollte.
• Die Wohnung vorbereiten: Steht Besuch an, räumen wir gerne auf. Es ist aber wichtig eine natürliche Wohnatmosphäre beizubehalten! Nur so kann der oder die Gutachter*in sich ein realistisches Bild von der Situation machen.
• Die betroffene Person über den Termin aufklären: Es werden intime Fragen gestellt, es werden Dinge besprochen, die als unangenehm oder peinlich wahrgenommen werden können, es werden private Räume, wie Schlaf- und Badezimmer begutachtet. Das Ziel sollte immer klar sein: den Alltag zu erleichtern, indem der Pflegegrad bestimmt wird und damit die entsprechenden Pflegeleistungen bewilligt werden.

Tipp: Beschönigen Sie nichts, übertreiben Sie aber auch nicht. Die betroffene Person soll die Leistungen bekommen, die ihr zustehen. Gutachter*innen sind Expert*innen – sie lassen sich nicht so leicht an der Nase herumführen.