Pflegegrad beantragen: Warum und wie?

Sie haben den Eindruck, dass Ihr*e Angehörige*r im Alltag regelmäßig Hilfe und Unterstützung benötigt – egal ob aus physischen oder psychischen Gründen? Dann kann es sein, dass die Person bereits als pflegebedürftig gilt und damit Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat. Pflegebedürftig ist man nicht erst, wenn man gar nichts mehr kann. Entscheidend ist die Frage, ob physische und/oder psychische Einschränkungen den Alltag derartig erschweren, dass die Hilfe oder das Eingreifen einer anderen Person erforderlich ist. Der Pflegegrad ist dabei die Basis um Leistungen zu erhalten. Je höher der Pflegegrad ist, desto höher fallen die Leistungen aus.

Hinweis: Die Aufgabe der Pflegeversicherung ist es, pflegebedürftige Menschen abzusichern. Bei der Krankenkasse wird der Erstantrag gestellt, nach einer erfolgreichen Einstufung kommen die Leistungen von der Pflegeversicherung.

Die Voraussetzungen:

Rechtlich gesehen bildet die Pflegebedürftigkeit die Voraussetzung für den Pflegegrad. Laut dem 11. Sozialgesetzbuch gelten Personen als pflegebedürftig, die

  • gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen
  • körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Und die Person, die Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Das kann entweder eine gesetzliche Pflegeversicherung oder – bei Beamten, Soldaten, Ärzten oder Richtern – eine private Pflichtversicherung sein. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt die Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend eingezahlt hat.

Der Antrag:

Im ersten Schritt muss ein formloser Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden – zur Info: die Pflegeversicherung ist den Krankenkassen angegliedert. Das heißt, Sie können direkt anrufen, einen kurzen, formlosen Brief oder eine E-Mail schreiben. Bei einem Telefonat notieren Sie bitte unbedingt das Datum des Anrufs und den Namen des Sachbearbeiters am Telefon. Entscheidend für den Leistungsbeginn ist nämlich der Tag der Antragsstellung, nicht die Antragsgenehmigung. Daher sollte der Antrag so früh wie möglich gestellt werden!

Hinweis: Wir empfehlen den Antrag per E-Mail zu stellen. So haben Sie direkt einen Nachweis über den genauen Tag der Antragsstellung.

Der Antrag wird von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt, kann aber auch von einem gesetzlichen Betreuer oder einem Bevollmächtigten gestellt werden. Und natürlich können Sie Ihre*n Angehörige*n bei der Antragsstellung unterstützen.

Im nächsten Schritt wird die Pflegeversicherung tätig. Sie schickt Ihnen ein Formular zu, dass ausgefüllt werden muss. Jede Versicherung hat dafür ein eigenes Formular, fragt aber ähnliche Dinge ab. Die Begriffe könnten teilweise erstmal unklar sein – da helfen wir als Viva Familienservice sehr gerne weiter. Alternativ können Sie sich an Ihre Pflegeversicherung, einen Pflegestützpunkt oder eine Pflegeberatungsstelle wenden.

Die Einstufung & die Pflegegrade:

Nach der Antragsstellung beauftragt die Pflegeversicherung den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung (bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch Medicproof). Der Medizinische Dienst setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für einen Hausbesuch zur Pflegebegutachtung zu vereinbaren. In Ausnahmefällen – wie zum Beispiel Corona – wird eine telefonische Begutachtung im Rahmen eines Telefoninterviews oder eine Begutachtung in Form von Aktenlage durchgeführt.

Im Verlauf der Begutachtung werden die Selbständigkeit und Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen, sogenannten Modulen, geprüft und erfasst:

  1. Mobilität
  2. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  3. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Die Begutachtung ist wahrscheinlich der herausforderndste Teil bei der Beantragung eines Pflegegrades. Wir empfehlen, dass eine*n Angehörige*r bei der Begutachtung dabei ist – um Halt zu geben und auch seinen/ihren Eindruck wiederzugeben. Denn für die pflegebedürftige Person kann es als unangenehm empfunden werden über Themen zu sprechen, die sonst eher schambehaftet sind und als privat gelten. Und manchmal wird die Pflegesituation seitens des Pflegebedürftigen geschönt dargestellt. Sei es aus Scham oder aufgrund einer fehlerhaften Selbsteinschätzung.

Hinweis: Informieren Sie den Gutachter während oder nach der Begutachtung, dass Sie zusammen mit dem Bescheid auch das komplette Gutachten erhalten möchten. Denn sollte der Antrag abgelehnt werden, so ist das Gutachten die Basis, um Widerspruch einzulegen bzw. zu begründen.

Wie geht es nach dem Gutachten weiter?

Die Frist von Antragsstellung bis zum schriftlichen Bescheid beträgt in der Regel fünf Wochen (25 Arbeitstage). In der Zeit muss schriftlich mitgeteilt werden, ob ein Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. Sollte diese Frist überschritten werden, haben Sie als Antragsteller Anspruch auf eine Entschädigung in Höhe von 70 Euro für jede Woche, die es länger dauert.
Es gibt zwei Ausnahmen: Wenn die Versorgung nach einer Krankenhausbehandlung gesichert werden soll, gilt das Eilverfahren und damit die Eine-Woche-Frist. Die Zwei- Wochen-Frist gilt, wenn die Pflegeperson Pflegezeit in Anspruch nehmen und die pflegebedürftige Person zu Hause versorgen möchte.

Das Ergebnis der Begutachtung ist die Einstufung in einen Pflegegrad. Insgesamt gibt fünf Pflegegrade zur Einstufung in die Pflegebedürftigkeit (bis 31.12.2016 waren es drei Pflegestufen):

  • Pflegegrad 1 – Selbstständigkeit ist gering beeinträchtigt
  • Pflegegrad 2 – Selbstständigkeit ist erheblich beeinträchtigt
  • Pflegegrad 3 – Selbstständigkeit ist schwer beeinträchtigt
  • Pflegegrad 4 – Selbstständigkeit ist schwerstens beeinträchtigt
  • Pflegegrad 5 – Selbstständigkeit ist schwerstens beeinträchtigt, mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Personen ohne Pflegegrad haben keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Bei Pflegegrad 1 werden Basisleistungen gezahlt. Danach richten sich die Leistungen nach der Höhe des Pflegegrades.

Wird ein geringerer Pflegegrad als erwartet festgestellt oder der Pflegegrad ganz abgelehnt, können Sie innerhalb von einem Monat Widerspruch einlegen. Dafür sollten Sie von der Pflegeversicherung ein Anhörungsschreiben erhalten, in dem Sie aufgefordert werden Ihre Ansprüche nochmals zu begründen. Nutzen Sie diese Möglichkeit!

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